Na vlastní kůži.
Někde na silnici první kategorie číslo 44, cestou z města Providence v Rhode Islandu do města Taunton v Masschussetts, jsem v auto radiu naladil svojí oblíbenou stanici NPR. Psal se rok 1991 a bylo typické odpolední podzimní pochmourno, sedmého listopadu. Hlasatel oznámil mimořádnou událost. Slavný basketbalista Earwin Johnson, zvaný též Magic, pro své neobyčejné dovednosti na basketbalovém hřišt,a doslova národní ikona Spojených států s čerstvým NBA MVP,oznámil na tiskové konferenci v Los Angeles, že je HIV positivní a odchází do invalidního důchodu ze svého týmu Los Angeles Lakers. Bylo mu třicet dva let a byl doslova na vrcholu své slavné kariéry. Magic Johnson byl, a je příjemné konstatovat,že dosud je, sympaťák každým coulem s pozlacenýma rukama a přesnou střelou na koš. Proč si to pamatuji? Protože tohle si pamatuje v USA snad každý, kdo má kapacitu něco z té doby si pamatovat. Případů HIV/AIDS bylo kolem, za víc než deset let , víc než dost. Všichni jsme si mysleli,že AIDS se týká převážně homosexuálů nebo píchačů heroinu, kteří umírali za dramatických okolností na následky, které virus způsobil. Virus se šířil velkou rychlostí právě především mezi homosexuály, hemofiliaky a též v komunitách přistěhovalců z Haity. Magic byl ale najednou někdo jiný. Sportovec-celebrita, dva metry deset vysoký černoch, ženatý a heterosexuál, který si nepíchal heroin. Byla to zpráva jako hrom. Najednou jako by každý AIDS pocítil na vlastní kůži.Každý byl tedy zranitelný. Byl to docela šok i pro mne, kdo se z touto děsivou nemocí setkával v klinické praxi na denním pořádku. K Magicovi se ještě vrátím později.
Krátká paměť?
Přetočme čas přesně o dvacet pět let později. V březnových večerních televizních zprávách, tentokrát roku 2016, hlasatel ozámil zatčení šesti mužů v jakémsi gay klubu, kteří, ač vědomně nakaženi HIV a dalšími pohlavními chorobami, měli nechráněný sex s ostatními muži a tím roznášeli vážnou nemoc. V trestním zákoníku u nás je to pevně ustanoveno jako trestní čin, šíření nakažlivé nemoci z nedbalosti popř. těžké ublížení na zdraví z nedbalosti. Oznámení v televizi proběhlo jen tak, mezi řádky, běžný krátký krimi blábol, malá zprávička na doplnění vysílacího času. Najednou jsem si uvědomil, že HIV/AIDS jaksi vymizelo z našeho podvědomí i přes to, že jde o stále nevyléčitelnou, a život stále ohrožující, chorobu. Podle WHO zemřelo do konce roku 2015 na násdledky AIDS téměř 39 milionů lidí a 75 milionů lidí na světě je prokazatelně nakaženo HIV virem. To je epidemie jako hrom. Problém ovšem je v tom,že mnoho dalších lidí virus má a neví o něm a tudíž toto číslo může být daleko vyšší. V některých případech se může stát virus aktivním až za více než deset let po infikaci. Je to doživotní choroba a léčba HIV positivního jedince stojí pacienty i daňové poplatníky miliony. A přesto se o AIDS již téměř nemluví, alespoň zdaleka ne tak jako dříve, v osmdesátých a devadesátých letech minulého století. Najděte mi článek od bulváru po mainstream tisk,TV nebo rozhlas za posledních několik měsíců, který by se jen o HIV/AIDS zmínil.
HIV nebo AIDS?
Vraťme se ale zpět na začátek. Když jsem v roce 1980 natrvalo zakotvil v USA, mluvilo se, spíše šeptem, o jakési nemoci výhradně mladých, až dosud zdravých mužů, převážně v gay komunitách v New Yorku a v Los Angeles, kteří měli společnou diagnozu: nulovou imunitu. Tito mladí muži rychle umírali na zvláštní typy lymfomů, pneumonií, nádorů a neobvyklých infekcí, které se jinak v běžné klinické praxi nevyskytovaly. Této kuriózní nemoci se říkalo všelijak, například: “gay cancer” nebo “ HTL3-LAV”. V otázkách nostrifikačních zkoušek na Medicině v roce 1981 o tom ještě nebyla ani zmínka. Až v roce 1982 se všichni z WHO shodli na, pro všechny, přijatelném názvu: HIV/AIDS. HIV pozitivní nebo HIV nemoc jsou dnes nazývány první tři stadia nemoci. Nejvážnější, tedy čtvrté stádium, kdy CD4+T počet v krvi, /nebo také T helper cells/ klesne pod 200.000/ml, se obecně nazývá AIDS. Je to určitá kuriozita v medicině, kdy poslední stadium stejné nemoci se jmenuje jinak než stadia počáteční. K tomu se ještě vrátím.
Inception.
Dodnes se přesně kde a jak nemoc vlastně vznikla.. Všeobecně se má za to,že došlo k mutaci opičího viru /SIV/ v lidský virus /HIV-1/. Mimochodem,existuje ještě neškodný typ viru HIV-2. Jak se ale dostal virus z primátů k lidem, není také zcela zřejmé.První zmínka nemoci pochází z Kamerunu z roku 1908, kdy se africký bushman poranil při neopatrném zacházením s uloveným šimpanzím masem.. Existují také domněnky o sexu lidí s opicemi,ale je pravděpodobnější, že se lidé v Africe nakazili z takzvaného “bushmeat”, tedy z masa ulovených šimpanzů. Jsou známy malé epidemie nemoci ve dvacátých, a později v padesátých letech, 20.století v Africe. V roce 1956 zemřela dánská lékařka pracující v Africe na zvláštní typ pneumonie, která bývá typická u pacientů s AIDS.Podezření na AIDS bylo potvrzeno o mnoho let později z konzervovaného pitevního vzorku pacientky.V krvi byl virus poprvé zjištěn v roce 1959 v uchovaném vzorku krve muže z Kinshasy v Kongu. Když Belgičani odešli z Konga, Haitští lékaři a další zdravotničtí pracovníci kteří tam běžně pracovali, přenesli virus na Haiti. Proto významnou skupinou postižených v 80.letech byli právě Haiťani. Když v roce 1976 slavili v USA dvěstě let od podepsání deklarace nezávislosti, tzv Bi-centenial, připluly do New Yorku stovky lodí z celého světa, aby vytvořlly tzv. flotilu svobody. Během několika měsíců začaly ojedinělé případy AIDS , tehdy ještě neznámé imunitní nemoci, zaměstnávat lékaře na Manhattanu a v Los Angeles, kde byly v té době největší gay komunity. Námořníci flotily, pravděpodobně z Afriky, zanechali v USA suvenýr zvaný AIDS. Poprvé byl virus popsán až v roce 1983 Francouzskými PhDs z Pasteurova Institutu, i přesto,že v té době bylo ve Francii daleko méně AIDS pacientů než v USA. /Françoise Barré-Sinoussi and Luc Montagnier obdrželi za tento objev Nobelovu cenu v roce 2008/. V mezidobí, než byl dán dohromady retrovirální koktej /1991/, zemřely desítky milionů lidí po celém světě včetně sportovců a celebrit jako: O.Nepela , R.Hudson, E.Mercury, P.Ellis, A.Ashe, A.Perkins,modelka Gia atd.
Jak HIV funguje?
Jedná se o retrovirus ze skupiny lentivirů. Jde o sedmi stupňový proces vývoje. Virus koluje v krvi nakaženého člověka, usadí se v lymfatických uzlinách na povrchu tzv. T-helper lymfocytu /CD4+T/. Tito pomocníci T-lymfocytů jsou nezbytní pro naší imunitu, protože řídí funkci dúležitého obranného valu našeho těla T-lymfocytu.Virus doslova vyprázdní svůj genetický materiál do napadené buňky. Tento genetický materiál /RNA/ se pomocí enzymu zvaného reverse transkriptáza změní na HIV DNA. Působením jiného enzymu tzv. integrazy je HIV DNA zabudována do chromozomu nativní buňky. Při následném dělení hostitelské buňky se HIV DNA aktivuje a tím se tvoří stavební materiál nových HIV virů. Tento stavební materiál se pak začne slučovat a nezralý virus je formován. Procesem zvaným pučení /budding/ se virus dostane z infikované buňky ven. Působením dalšího enzymu- proteázy, která odstraní přebytečné virové struktury, se tvoří nový nyní již kompletní virus.A tak vše začne nanovo. Všechny uvedené stupně patofyziologie viru mohou být efektivně kontrolovány nebo blokovány antivirovým koktejlem.
Prevence nade vše.
Okázalá kampaň nedávno zesnulé Nancy Reagan /+96/, která nesla název “Just say no!” z osmdesátých let, kdy ještě byla první dámou USA, byla drahá, úsměvná a neúčinná. Byla totiž zaměřena na americke teenagery a tehdy, již dáma přes sedmdesát, kázala mládeži, aby se vyhýbaly sexu. To je, jako by se psům zakazovalo honit kočky. Statistiky v USA totiž trvale ukazují, že až třetina předstředoškoláků má sexuální zkušenosti různého druhu.Špatná zpráva je, že HIV virus se, mimo krve také vyskytuje ve spermiích a bohužel též múže trasplacentálně proniknout do vyvíjející ho se plodu.. Dobrá zpráva je, že je to virus velice fragilní a ihned zaniká mimo tyto dvě tělesné tekutiny.HIV není přenosný štípnutím komára, jako například malarie, nebo slinama, potem, slzami apod. Různá alibistická tvrzení, že se dotyčný nakazil sednutím na záchodové prkénko, z kartáčku na zuby, apod. jsou nesmysl na úrovni bulvárního žertu. Orální sex, nebo líbání je tedy bezpečné a je jenom pár dokumentovaných případů přenosu touto aktivitou.Zcela učitě zde šlo o přímé, otevřená rána-rána, nakažení. To je skvělá zpráva pro homosexuály, kteří nikdy orální sex a fisting ve svých aktivitách neopustí /podle knihy “And the band plays on..”/. V roce 2004 americký FDA schválil užívání Truvady/nucleoside reverse transcriptase inhibitors/ pro zastavení progresu HIV. V roce 2015 Studie realizovaná ve Francii a Kanadě zkoumala účinky léku Truvada na uživatelích majících nechráněný sex. Truvada je lék, který v boji s rozvojem HIV infekce kombinuje dvě účinné látky. Ukázalo se, že u nenakažených mužů, kteří užili lék, byla pravděpodobnost nákazy virem HIV až o 86% menší, než u mužů, kterým bylo podáno placebo. Mezi tím se zjistilo že účinek prevence může být až 94% u nechráněného sexu a 75% u narkomanů sdílejících jehly. Truváda je ale neúčinná proti přenosu jiných, a mnohdy současných, pohlavních chorob. Podle Daily Mail, nová mobilní aplikace amerického start-upu NURX, zařídí, zatím jen v New Yorku a Kalifornii, dovoz Truvady k pacientovi do dvou hodin službou UBER. Náklady hradí pojšťovna. Nepojištění platí 15 dolarů.
Terapie
Díky tomu, že se virová DNA umí schovat do chromozomu hostitelské buňky a tvoří tzv. spící rezervoáry, je terapie nebo vakcinace téměř nemožná. Umíme zatím jenom HIV virus blokovat, ne kompletně zničit. HIV virus se může kdykoliv reaktivovat, zvláště,když dotyčný/á/ vynechá antivirovou léčbu. Tato léčba je známa po zkratkou HAART = highly active retroviral therapy, nebo také ART, nebo cART. A nyní se vracím k Magic Johnsonovi .Basketbalista Magic měl to štěstí, že byl nakažen, nebo spíše diagnostikován HIV+ právě, až v roce 1991, tedy v roce objevu antivirového koktejlu. Díky svým finančním možnostem a také díky statusu celebrity, byl jedním z prvních pacientů, kteří měli přístup k HAART. Magic slaví letos šedesátiny a je stále HIV pozitivní,ale je živ a zdráv, což je velmi dlouhý život pro HIV pozitivního pacienta z té doby. V současné době se doporučuje kombinace léků pro všechny HIV positivní pacienty : dva NRTI nebo nukes /Nucleoside reverse transcriptase inhibitors/, NNRTI nebo non-nukes /Non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors/,, PI /Protease inhibitors/ a buď ritonavir nebo HV integrase inhibitory. Každý preparát má specifickou roli v různých stupních vývoje infekce nebo, lépe řečeno, stupně vývoje nového viru. Léčba stojí kolem přibližně 12-13 tisíc dolarů ročně a je nutná do konce života pacienta. To by až zas nebyl takový velký problém v západních zemích,ale je to rozhodně problém v rozvojových zemích jako třeba v subrovníkové Africe, kde je nakažený téměř každý dvacátý člověk. Koncem roku 2015 oznámily americké webové servery jako: WebMD, Newsweek nebo Hivplusmag atd., že HIV pozitivní pacienti, kteří ještě nezačali HAART terapii /tzv ART-naive/ mohou být léčení jednou injekcí až za dva měsíce. Výzkum ukazuje, že efektivita injekce v potlačení viru je stejná, ne-li lepší, než koktejl 10-20ti prášků denně. To je podstatný pokrok v léčbě, protože pouze třetina pacientů HIV pozitivních v USA má nemoc pod kontrolou a pravidelně terapii používá.. Významé je to hlavně u těhotných žen, u kterých je přenos viru tímto zpúsobem efektivně zablokován a tyto ženy tím pádem nemusí užívat práškový koktejl. V poslední době se objevily některé slibné léčebné varianty. Jednou z novějších léčebných metod je aplikace léku prostratin, který mobilizuje spící rezervoáry HIV viru v nativní buňce. Buňku zničí a tím uvolní a aktivuje HIV viry k nové tvorbě a ty jsou pak zničeny HAART terapií s podporou přírodní imunity napadeného. Je též zajímavé,že Jedno procento bílé populace má vrozené protilátky proti HIV viru. V jednom případě se již podařilo kompletně vyléčit HIV pozitivního pacienta transplantací kostní dřeně od jedince, který měl tuto přirozenou obranu proti HIV. Časopis Nature v dubnu 2016 publikoval výsledky výzkumu týmu z Temple University v Pensylvanii, kterým se podařilo genetickým inženýrstvím pozměnit HIV virus Crispr/Cas9 technika vyjme virus z lidské CD4 buňky, efektivně ho vyřízne z DNA a pak DNA vrátí zpět . Takto editovaná buňka je pak vrácena zpět do těla.Vědci se domnívají že stačí takto pozměnit pouze 20% postižených buněk k tomu, aby došlo k celkovému vyléčení a kompletní eliminaci viru z těla.
Transmise
Nejeffektivnější přenos HIV infekce, až 95%, je krevní cestou, způsobem krev-krev, jako je například infikovaná krev při transfuzní terapii. To vysvětluje skupinu infikovaných hemofiliaků nebo operovaných pacientů nakažených v 70. a 80. letech, kdy se HIV screening krevních konzerv ještě rutinně neprováděl. Dnes ovšem je riziko takověho přenosu téměř nulové. O něco menší,avšak dost významná cesta přenosu, jsou infikované a opakovaně používané jehly používané narkomany. To je další, dodnes stále významná, skupina postižených, zvláště u slabších sociálních vrstev . Transrektální přenos infekce ať u homosexuálních mužů nebo nebo heterosexuálních žen je známa od začátku, protože rektální sliznice je velmi náchylná k poranění. Více postiženi jsou příjemci /catchers/. Odhaduje se, že riziko přenosu touto cestou je asi 138/10.000 Dárci /pitchers/ jsou na tom o něco lépe,ale ne z obliga /11/10.000/. Počet nových diagnostikovaných případů v USA se ustálil na asi 50.000/rok. 78% z toho jsou homosexuálové,ale významně rostoucí skupina postižených jsou heterosexuálové. Kuriozně rostoucí demografickou skupinou jsou dnes senioři, kteří, díky Viagře, zůstávají sexuálně aktivní a nerespektují pravidla chráněného sexu.
Na závěr.
Snad není třeba připomínat, že AIDS je stále mezi námi, ikdyž poněkud zapomenut. Jsou dokonce i návrhy, že “politicky” lepší označení je “HIV nemoc”,aby se zabránilo stigma, které AIDS s sebou nese. Na AIDS se prý neumírá, ale umírá se na AIDS způsobené nemoci, tvrdí aktivisté. I přes trvalou osvětu a nemalé výlohy za výzkum, zůstává nemoc široce rozšířena zvláště v Africe a v sociálně slabších komunitách po celém světě. Vakcinace a trvalé vyléčení HIV+ pacientů je zatím v nedohlednu. Výdaje na paliativní léčbu zůstanou i v příští dekádě citelným celosvětovým socioekonomickým problémem.
