Ztráta mysli
Internetové noviny ze dne 29.3.2016 deníku Daily Mail uveřejnily výsledky veřejného míněni ve Velké Británii ,které uvádí, že obava ostrovních obyvatel z demence je větší než z jakékoliv jiné nemoci.. Až na druhém a třetím místě je strach z rakoviny a kardiovaskulárních chorob. Pokroky v léčbě těchto dvou onemocnění, které ovšem stále vedou v příčinách předčasného úmrtí, snížily obavy obyvatelstva natolik, že nástup demence a následná dlouhodobá péče je obecně chápána jako více stresující. Efektivní léčba demencí je totiž zatím stále v nedohlednu. Nicméně, rozsáhlý výzkum po celém světě, dává jistou naději že do pěti let budou na trh uvedeny nové generace léků nebo vakcín, který proces těch nejčastějších typů demence oddálí, ne-li zastaví.
Demence není nemoc
Je zapotřebí předem zdůraznit, že demence není nemoc jak je obecně vnímána. Jde totiž o projev až stovky různých procesů od vrozených genetických vad až po různé post-traumatické stavy. Nejčastější demencí ze všech /50-70%/, a též asi nejznámější, je ALzheimerova choroba. S růstem věkové hranice dramaticky narůstá i tato nemoc. Ale o tom bude řeč později.
Zapomínat je lidské?
Proces zapomínání, který je jeden z typických příznaků demence, začíná poměrně brzy. Někdy kolem dvaceti let začínáme zapomínat jména jako první znak “stárnoucího mozku”, následují věci, události a kuriozně až o něco později též paměť na čísla. Následuje krátkodobá paměť. Dlohodobá paměť zůstává relativně dlouho nedotčena. Je běžné, že si senior může pamatovat co bylo za války víc než co bylo včera k večeři.. Toto je více méně normální proces zapomínání, který narůstá s věkem. Oficiálně se tomu říká AAMI /Age-Associated Memory Impairment/. Demence jako diagnoza se stane diagnozou, až když se přidá jeden z dalších projevů jako napříkla afasia/ poruchy řeči/, apraxia /porucha určitých pohybů/, agnosia /poruchy rozpoznání známých objektů, nebo rodiny/ nebo tzv. exekutiivní dysfunkce /porucha plánování, organizování a rozumného uvažování/.
Ten Němec co všechno schovává
Historie popisu choroby je, jako sama choroba, zajímavá. Německý psychiatr Aloysius Alzheimer /1864-1915/ vyšetřoval ,v roce 1901, případ dementní 51-leté pacientky A.Deter, když pracoval v ve Frankfurtském azylovém domě pro mentálně postižené. Odtud tedy pochází jméno nemoci. Nemoc ale byla popsána několik měsíců před tím Americkým doktorem A.S.C. Fullerem. Když Alzheimer oficiálně publikoval /1907/ svůj případ, další Německý psychiatr Oskar Fischer již prezentoval soubor dvanácti případů stejné nemoci. Eponym Alzheimer disease je však obecně uznáván a jistě zní hrozivěji než by asi zněla nemoc Fullerova nebo Fischerova. Podle MUDr A.Bartoše PhD, jde o souhru několika okolností, která vede ke vzniku nemoci. Rizikovými faktory jsou: věk, ženské pohlaví, genetické dispozice ale i cévní mozkové příhody a infarkty. Cévní onemocnění které bývá spojeno s kouřením a cukrovkou, dále vysoký krevní tlak a vysoký obsah tuku v krvi jsou obecně uznávány jako významný risk pro vznik nemoci.V poslední době se studuje tzv.oxidativní stress, který má ničit nervové buňky a tím i vede k rozvoji nemoci. Uvažuje se též o vlivu herpetického onemocnění. Prof. Veselý se též domnívá, že chronický nedostatek hlubokého spánku vede k akumulaci tzv. beta amyloidu. Nervové buňky mají tendenci zmenšit svojí velikost během spánku a tím zvětší mezibuněčný prostor a umožní odplavení škodlivých látek, které se v tomto prostoru hromadí. Dr.Bartoš je pojmenoval saze. Vedle amyloidu v extrabuněčném prostoru, jsou zde i zbytky myelinu, buněčné fragmenty, zbytky neurotransmitorů a tzv. tau protein který se hromadí v axonech neuronů.Rozvoj abnormálních proteinových struktur v mozku známých jako senilní plaky (SP) a neurofibrilární klubka (NFK) v axonech nakonec vede k poškození nervových buněk a k buněčné smrti. Rozpad nervových buněk způsobuje také pokles hladin látek zvaných neurotransmittery (z nichž nejdůležitější je acetylcholin), které pomáhají přenášet mozkové signály. Časem pak AN omezuje součinnost různých oblastí mozku. Analogie se “sazema” je na místě. Mozek je opravdu výkoná energetická mašina, která spotřebuje až 20 procent tělesné energie. Splodiny, nebo,chcete-li, saze, musí být vyčištěny jinak nastane smrt neuronů a tím i onemocnění jako je Alzheimerová choroba. Průběh nemoci je typický: Problémy s pamětí, stále častější zapomínání, problémy s řečí, upadá úsudek a abstraktní myšlení,desorientace v čase a prostoru, změní se osobnost a chování, pacient je odkázán na druhé. Přestane fungovat tělo a to převážně polykání. Pacient zemře na selhání plic , jater nebo srdce. Tento průběh je variabilní může trvat několik měsíců, ale i dvacet let. Demencí v ČR trpí každý třináctý ve věku starší 65 let, jeden z pěti starších 80 let a jeden ze dvou starší 90 let. Počet pacientů tím pádem narůstá s rostoucím věkem populace.Např. v ČR bylo v roce 1960 registrováno 49 tis, v roce 2015 již 153 tis. a v roce 2050 má být diagnostikováno 383 tisíc pacientů. Náklady na specializovanou péči o tyto pacienty jdou do desítek miliard korun a budou strmě narůstat.
Genetika nemoci
Alzheimerovu nemoc zřejmě vyvolává celá řada dosud nedostatečně prozkoumaných faktorů. O třech genech, jejichž normální funkce je třeba teprve určit, se hovoří v souvislosti se vzácnými formami familiární AN s časným nástupem (EOFAD, známými také jako AN 3. typu nebo pouze AN3). Určité mutace v každém z těchto genů (jsou známy jako PSEN1, PSEN2 a APP) produkují abnormální proteinyvedoucí k onemocnění AN. Pravděpodobnost, že tato genová mutace se přenese na každé z dětí postižené osoby, je 50%. Doposud však byly mutace v těchto třech genech zjištěny jen u velmi malého počtu konkrétních rodin.Testy na geny presenilin 1 (PSEN 1 na chromosomu 14), presenilin II (PSEN2 na chromosomu 1) a na amyloidní prekursorový protein (APP na chromosomu 21) nejsou dosud na trhu, už se však používají k výzkumných účelům.Identifikovány byly ještě další geny s vazbou na AN s pozdním nástupem, ty se však za přímou příčinu nepovažují. Tyto „susceptibilní“ geny mohou pomoci vysvětlit zvýšené riziko onemocnění Alzheimerovou nemocí s pozdním nástupem u jedinců, kteří mají postižené příbuzné ve vlastní rodině. Nejzřetelněji určeným susceptibilním genem pro AN pozdního nástupu je gen ApoE. Ten reguluje produkci apolipoproteinu E, tj. proteinu, který spolu s tělním tukem vytváří lipoproteiny jako podstatnou složku lipoproteinů o velmi nízké hustotě (VLDL). Jejich úkolem je pak vychytávat přebytečný cholesterol a transportovat ho krevní cestou do jater k odbourání. Každý člověk má dvě kopie genu ApoE existujícího v kombinaci tří forem (e2, e3 a e4). Přítomost alely ApoE4 se uvádí v souvislosti s většinou familiárních případů a se zvýšeným rizikem AN.Nositel ApoE4 má trojnásobnou šanci projevu nemoci. Zdědí li jednotlivec geny od obou rodičů, šance stoupá 15x.
Existuje ovšem také etnický faktor. Černoši a Hspánci jsou až čtyřikrát či dvakrát /resp./ více postiženi než běloši v USA.
Léčba
Alzheimerově nemoci (AN) nelze prozatím ani předcházet ani ji vyléčit. Žít s ní se dá rok až 25 let, ale průměrná doba je 8 až 10 let. Ošetřování spočívá ve snaze zpomalit její postup, zmírňovat její příznaky, kontrolovat problémy s chováním, a podporovat a instruovat postižené osoby i jejich pečovatele. V počátečních stadiích nemoci mohou pacienti s AN vést celkem normální život s minimem asistence, jako jsou pomůcky na podporu paměti nebo strukturované prostředí. V této době ještě mohou postižení plánovat svou budoucnost a účastnit se rozhodování o budoucí péči.Při časné diagnóze mohou některým pacientům mírně prospět inhibitory cholinesterázy, tj. léky jako galantamin, donepezil a rivastigmin určené k udržování intelektuálních schopností tím, že zachovávají funkci neurotransmiteru acetylcholinu. Kdykoli je to možné, kontrolujeme další medikaci pacienta a vysazujeme léky, které by mohly zvyšovat jeho zmatenost, např. depresiva CNS, antihistaminika, léky na spaní a analgetika. V současné době jsou ve Spojených státech jsou pro léčbu AD povoleny pouze: Aricept, Exelon, Razadyne) and memantine(Namenda). Všechny léky pomíhají zlepšení kognitivních fukcí,ale nemají vliv na tvorbu amyloidu nebo tau proteinu v axonech. Vloni společnost Biogen vyvinula lék na bázi autoimunity na snížení tvorby amyloidu yvaný educanubab, který je právě v první fázi klinických zkoušek.To ale není nový koncept. V devadesátých létech podobné léky byly podávány injekční formou. Amyloid byl vyčištěn,ale nemoc neubývala. Navíc, látka byla pro tělo toxická. Po celou dobu progrese AN mohou pacienti brát v malých množstvích antidepresiva a jiné léky spolu s úpravou domácího prostředí, jejímž cílem je zajistit, aby bylo bezpečnější a útulnější, mírnit osobní a behaviorální problémy jako sklíčenost, rozrušení ba i násilnosti, a dosáhnout toho, aby se postižená osoba cítila ve větší pohodě.
V poslední době se klade důraz na preventivní činnost seniora. Podle Alzheimers Discovery Drug Foundation, pití červeného vína v malém množství, má určitou preventivní funkci v nástupu nemoci. Hraní pexesa nebo učení cizího jazyka /krátkodobá paměť/ je, podle Dr. Brtoše účinnější, než luštění křížovek nebo AZ kvízy /zkušenostní dlouhodobá paměť/. Jakékoliv nové učení by měl stimulovat mozek natolik, aby oddálil nástup nemoci. Spánková hygiena a denní fyzická aktivita jsou nedílnou součástí preventivních opatření nástupu nemoci. Podle zprávy American Alzheimer Society má pití malého množství červeného vína preventivní účinek pro vznik nemoci. Jednou z preventivních cest léčby může být také očkování. Testy na lidech začnou v ČR letos na jaře /více info na: www.nudz.cz/adcentrum/. Předchozí vakcinační pokusy, které vedly k vyčištění nahromaděného amyloidu, byly ale neúspěšné. Amyloid byl sice vyčištěn,ale nevedl k prevenci výskytu nemoci. Je tedy možné, že amyloid, který je prokazatelný na pitevních vzorcích mozku pacientů s nemocí, nemusí být sám osobě příčinou nemoci.
Diagnoza
Diagnostika nemoci se opírá a několik zásadních vyšetřovacích metodách jako je CT,MRI, fMRI, PET, SPECT mozku. Všechny schodně ukazují postižení hippocampu a parietalní a zadní cingulate cortex. Zatím co CT a MRI jsou používány k zobrazení anatomie mozku, SPECT je vhodná k zobrazení průtoku krve v jednotlivých částích mozku, PET scan může zobrazit nahromadění amyloidu a fMRI jeho funkci. Typickým obrazem je atrofie hippocampu a postupná atrofie frontotemporálních oblastí. CT a MRI může ukázat i jiné, například posttraumatické, příčiny demence.
Nejen Alzheimer
Jak jsem se již zmínil, existuje na stovku jíných etiologií způsobující demenci nebo demenci podobných stavů. Zde jsou některé z nich.
Vasculárni demence. Je druhou nejčastější příčinou demence. Porucha vaskulárního řečitě má za následek nedostatečný přísun krve do mozku. Hlavní příčinou může být mrtvice, nebo těžké atherosclerotické stavy. Multiinfarktní demence je běžná. Jde o ucpání mnoha hubokých penetrujících arteriích v mozku. MRI je v tomto případě základní diagostickou metodou
Lewy body dementia. Tak zvané Lowy tělíska jsou typické pro tuto demenci. Bývají však časté i v mozcích pacientů s Parkinsonovou chorobou nebo Alzheimerovou chorobou. Mimo typických klinických projevů demence jsou pacienti často agresivní a těžko ovladatelní. Nedávno zesnulý herec Robin Williams trpěl toto nemocí.
Frontotemporal dementia. Tato skupina dmencí postihuje převážně oblasti frontálních a temporálních laloků. Jde zejména vážné poruchy chovánía řeči. Jako předcházejících demencí je příčina neznámá.
Mixed dementia. Pitevní studie u lidí starších osmdesáti let mohou ukázat kombinaci nálezů u Alzheimerovy choroby, vasculární a Lowy demence.
Další známé příčiny ireversibilní demence
Huntingtonova choroba. Příčinou je genetická mutace která má za následek zánik některých nervových buněk v míše a v mozku. Nemoc se vyskytuje kolem 30. let věku a vyznačuje se prudkým poklesem myšlenkových pochodů /kognitivní funkce/
Traumatické poškození mozku. Opakované trauma hlavy časté u boxerů, vojáků, hráčů amerického fotbalu a ragbistů mají za následek demenci, depresi, ztrátu paměti, poruchu řeči, nekoordinované pohyby, pomalé pohyby, třes a rigiditu /Parkinsonovu chorobu/. Záleží na tom jaké části mozku jsou postiženy a dále pak jak často k úrazům docházelo. Následky se mohou vyskytnout i mnoho let po úrazech.
Creutzfeldt-Jakobova choroba. Tato nemoc se vyskytuje kolem 60 let života. Jde většinou o vrozenou chorobu, která má za následek hromadění abnormální formy proteinu v mozku. Nemoc ale může nastat po kontakt pacienta s postiženým mozkem nebo nervovou tkání.
Parkinsoova choroba. Mnoho lidí trpící Parkinsonovou chorobou končí dementními stavy /Demence Parkinsonovy choroby/.
Reverzibilní procesy, které se projevují jako dnemence
Některé příčiny demence nebo demenci napodobující stavy , které se dají vyléčit.
Infekce a immunitní choroby. Vysoká teplota jako projev infekční choroby může způsobit stavy podobné demenci. Roztroušená skleroza je jeden z příkladů immunitní nemoci , která v pokročilém stadiu může napodobit dementní stavy.
Metabolická a endokrinologická onemocnění. Lidé trpící dysfunkcí štítné žlázy, hypoglykemií, hypo or hypernatremií, nebo hypo nebo hyperkalcemií mohou trpět dementními stavy.
Porucha výživy. Nedostatečná hydratace, nedostatečnýé množství thiaminu /B-1/ které je časté u chronických alkoholiků , nedostatek vitaminu B-6 a B-12 v běžné dietě může vézt ke stavům, které demenci připomínají.
Reakce na některé léky. V poslední době se mluví o vzathu anticholinergních látek /Benadryl, Zyprexa, Unisom apod./ nebo například Warfarinu, který se běžně používá k ředění krve u pacientů s atrialní fibrilací, k nástupu časné demence.
Subdurální hematomy. Spontánní nebo poúrazové krvácení ve venozním řečištui mezi blánami pokrývajícími mozkovou kůru a lebkou, mají klinické symptomy podobné demenci.
Otravy. Otrava těžkými kovy , například olovem, otrava pesticidy, dlouhodobé užívání alkoholu a drog vede k dementním stvům, které jsou ale reversibilní po správné léčbě.
Nádory mozku. Typickým příkladem je dlouho rostoucí benigní nádor mozkových obalů, meningiom, který se může prezentovat demencí. Některé jiné, a více agresivní, nádory mohou mít jako první příznak dementní stavy.
Mozková hypoxie. Dojde li k nedostatku kyslíku do mozkových tkání, mohou pacienti trpět stavy které jsou podobné demenci. Je to například při zástavě srdeční, asthmatickém záchvatu, otravě kysličníkem uhelnatým apod.,
Normal-pressure hydrocephalus.Při neobstruktivní dilataci mozkových komor může následovat porucha chůze, potíže s močením a ztráta paměti. Tato nemosc se vyskytuje převážně u žen kolem padesáti let.
Na závěr
Ve Spojených Státech je v současné době každých 67 vteřin diagnostikován někdo s Alzheimerovou chorobou. Odhaduje se, že během třiceti let celkový počet pacientů v USA vzroste z dnešních 5 milionů na 15 milionů. Nedojde-li k zásadnímu objevu léků, který by tento trend zastavil, bude náklad na léčení a hlavně péči dosahovat astronomických výšek, přes bilion dolarů. Ne nadarmo se lidé v rozvinutých zemích, kde populace rapidně stárne, obávají tohoto trendu víc než rakoviny nebo kardiovaskulárních chorob.
